Terveen ja sairastuneen mielen vaikeasti määriteltävät rajat

Miten erotetaan toisistaan normaali ja poikkeava mieliala, tunteminen ja toimiminen?  Tämä kysymys on nykypsykiatrian keskiössä ja siitä neuvotellaan niin tutkimusta tehdessä kuin potilaita diagnosoitaessa ja hoitaessa. Psykiatriassa diagnostiikka perustuu erityisellä tavalla potilaan ja lääkärin väliselle keskustelulle tietyn mielenterveyshäiriön oireista. Minkälaisista asioista eri yhteyksissä neuvotellaan, kun pyritään määrittelemään kuka meistä on terve ja kuka sairas?

Miten psykiatriassa erotetaan terve sairaasta?

Monet mielenterveyshäiriöiden oireet ovat myös osa kenen tahansa elämää: ahdistus, masentuneisuus, ylienergisyys, ylisosiaalisuus, surullisuus tai epävarmuus ovat tavallisia tunteita tai tapoja käyttäytyä. Psykiatrista diagnoosia tehdessä onkin erityisen vaikeaa erottaa milloin jokin tunteminen, toimiminen tai käyttäytymien on normaalista poikkeavaa ja milloin osa ihmisen persoonallisuutta tai reaktiota johonkin. Mielenterveyden- ja sairauden rajankäyntiä on tosinaan kuvattu janana, jonka toisessa päässä on mieleltään terve ja toimintakykyinen ihminen ja toisessa vakavasti sairas ihminen. Todellisuutta kuvaa ehkä paremmin ajatus mielenterveydestä ja sairaudesta liukuvana spektrinä: jokainen meistä on joskus sairas tai oireilee jollakin tavalla ja jokainen on myös joskus terve ja toimintakykyinen jollakin elämänalueella.

Mielenterveyshäiriöitä tutkivana ja hoitavana lääketieteen alana psykiatria joutuu kuitenkin jatkuvasti tekemään rajaa mielenterveyden ja sairauden välillä. Psykiatriassa joudutaan pohtimaan tarvitseeko vastaanotolle tullut potilas hoitoa ja minkälaisesta mielenterveyshäiriöstä on juuri tämän potilaan kohdalla kysymys. 

Monelle mielenterveysasioiden kanssa tekemisissä olevalle ihmiselle diagnoosin tekemisen konkreettinen tilanne on tuttu. Diagnoosia tehdessä potilas ja lääkäri, toisinaan myös potilaan läheiset, keskustelevat jonkin mielenterveyshäiriön oireista vastaanottohuoneessa sairaalassa tai psykiatrian poliklinikalla. Vastaanotolla potilas kertoo omista oireistaan, täyttää erilaisia rasti-ruutuun kyselylomakkeita ja vastailee lääkärin kysymyksiin. Haastattelut ja kyselylomakkeet toimivat ikään kuin avustajina potilaan ja lääkärin välisessä keskustelussa. Ne tarjoavat yhteisen kielen puhua potilaan oireista ja samalla ne yhdistävät potilaan oireet johonkin tiettyyn mielenterveyshäiriöön.

Tautiluokitusjärjestelmä diagnostiikan perusteena

Psykiatrisen diagnostiikan, ja sen avuksi kehitettyjen haastattelujen ja kyselyjen pohjalla olevat mielenterveyshäiriöiden oireet kuvaillaan ja luokitellaan kansainvälisesti yhtenäistetyissä tautiluokituskäsikirjoissa. Nykyisissä tautiluokituskäsikirjoissa (DSM-5 ja ICD-10) mielenterveyshäiriöt luokitellaan puhtaasti oireiden perusteella, pohtimatta sitä mitä niiden syistä tai hoitomahdollisuuksista ajatellaan.

Se, minkälaisilla periaatteilla tämä luokittelu tehdään, on muuttunut ja muuttuu jatkuvasti yhteiskunnallisen tilanteen, ajan, paikan ja ajattelutapojen mukaan. Psykiatrisessa tautiluokitusjärjestelmässä ei enää ole esimerkiksi sellaisia diagnooseja kuin hysteria tai homoseksuaalisuus. Toisaalta sinne on tullut uusia diagnooseja, kuten post-traumaattinen stressireaktio tai syömishäiriöt. Samaan tapaan esimerkiksi maanis-depressiivinen mielisairaus ei ole kadonnut, mutta se on muuttanut muotoaan ja ymmärretään nykyisin entistä lievempänä ja laveampana joukkona kaksisuuntaisia mielialahäiriöitä.

Psykiatrinen diagnostiikka on monella tapaa neuvottelukysymys. Tautiluokitukset neuvotellaan aina erilaisissa historiallisissa tilanteissa uudelleen ja samaan tapaan yksittäisen potilaan diagnoosista neuvotellaan vastaanotolla. Neuvottelua tapahtuu kuitenkin myös tieteellistä tutkimusta tehdessä ja hoitosuosituksia laatiessa.

Psykiatrinen tutkimustieto ja hoitokäytännöt ovat neuvottelun tulosta

Psykiatrian historiassa erilaiset todellisuuskäsitykset ja maailmankatsomukset ovat kohdanneet kun tieteellisen tutkimuksen avulla on etsitty mielenterveyshäiriöiden syitä esimerkiksi geeneistä, aivoaineenvaihdunnasta ja ruumiinnesteiden virtauksista tai vääristyneistä ajattelutottumuksista, traumoista ja lapsuuden kasvuympäristöstä.

Nykyinen ymmärrys psyyken ilmiöitä on syntynyt erilaisten tieteenalojen neuvottelun tuloksena. Psyyken ilmiöitä tutkivissa tieteissä ajatellaan pääsääntöisesti, että mielenterveyshäiriöiden syntyprosessit tapahtuvat ihmismielen ja -ruumiin yhteistoimintana. Mielenterveyshäiriöiden puhkeamiseen vaikuttavat ihmisen perimä, aivoaineenvaihdunnan muutokset, hormonitoiminta, elämänkokemukset, sosiaaliset suhteet ja uusimman tiedon mukaan myös elimistön tulehduksellinen tila ja mahdollisesti myös suolistobakteerit.

Paitsi että psykiatrian historia on ollut neuvottelua siitä miten mielenterveyshäiriöiden syyt ja mekanismit pitäisi ymmärtää, on keskustelua käyty myös siitä, onko parasta hoitoa puhe terapeutin kanssa, kylmäkylpy, hypnoosi, lääkkeet, sähköshokit vai ehkä sittenkin aivokirurgia.

Nykyisin diagnoosin jälkeen hoidon kulmakivenä toimii yleistettyyn tutkimustietoon perustuva hoitosuositus. Mielenterveyshäiriöiden Käypä hoito -suositukset kootaan moniammatillisessa työryhmässä, joka yhteistuumin arvioi tutkimusnäyttöä erilaisten hoitomuotojen tehosta ja turvallisuudesta. Hoitosuositusta koottaessa neuvotellaan siitä, minkälainen tutkimustieto on kaikkein luotettavinta: miten arvioidaan lääketutkimusten tai psykoterapeuttisten hoitomuotojen tutkimuksen tuloksia. Hoitosuositus ohjeistaa myös mielenterveyshäiriöiden diagnostiikkaa ja määrittelee ne haastattelut ja kyselyt, joita diagnostiikassa on suositeltavaa käyttää.

Väestötason tutkimustieto kohtaa yksilöllisen potilaan oireet

Hoitosuositukset perustuvat aina väestötasolla tehtyihin tutkimuksiin vaikkapa tietyn lääkeaineentehosta tietyn mielenterveyshäiriön hoidossa. Potilaat ovat kuitenkin yksilöitä, joilla on juuri itselleen ominainen perimä, hormonitoiminta, aivokemia, elämänkokemukset, sosiaaliset suhteet ja elämäntavat. Hoitava lääkäri joutuukin tulkitsemaan potilaan oireita oikein diagnoosia tehdessään ja samalla ottamaan huomioon ristiriidan väestötason tutkimustiedon ja potilaiden yksilöllisen oirehtimisen välillä hoitoa suunnitellessaan. 

Kaiken kaikkiaan psykiatrinen tutkimus ja tutkimukseen perustuva hoito on tasapainottelua erilaisten yhtenäisyyden ja yleistettävyyden vaatimusten ja potilaiden yksilöllisyyden välillä. Abstrakti ja yleistämään pyrkivä tutkimus ei aina kykene tavoittamaan potilaiden kokemuksia ja mielenterveyshäiriöiden kokonaisuutta elävässä elämässä.

Tämä näkyy selvästi mielenterveyshäiriöiden hoidossa. Terveydenhuollon vähäisten resurssien paineissa on usein vaikea löytää aikaa pohtia potilaan yksilöllistä oirehtimista ja elämän kokonaisuutta. Lisäksi hoitosuhteet ovat usein katkonaisia, kun potilas seikkailee terveyskeskuksen, psykiatrian poliklinikan ja sairaalan välillä. Mielenterveyden ja sairauden välisen rajan määrittäminen ja oikeanlaisten hoitovaihtoehtojen löytäminen ei ole helppoa. Diagnoosia tehdessä on toisinaan vaikea sovittaa potilaan yksilöllistä oirehtimista tietyn tautiluokituksen alle. Samoin lääkehoidon ja psykoterapeuttisten hoitojen optimoiminen juuri tietyn potilaan